Рса бланки заявлений

Рса бланки заявлений

Содержание

Заявление на восстановление КБМ: в РСА, Центробанк и вашу СК

Рса бланки заявлений

Внедрение коэффициента бонус-малус помогает водителям, не совершающим ДТП, существенно экономить на страховом полисе ОСАГО. Но иногда возникают ситуации, когда КБМ обнуляется или рассчитывается неверно. В этом случае придется подать заявление на восстановление КБМ, чтобы исправить ситуацию и позволить экономить себе на покупке полиса ОСАГО и дальше.

8 причин обнуления КБМ

В большинстве случаев КБМ обнуляется или повышается по причине совершения водителем ДТП. В этом случае страховая компания несет убытки, возмещая ущерб. А затем наказывается водитель, которому будет повышен коэффициент и тем самым увеличена стоимость полиса ОСАГО.

Но есть и другие причины обнуления КБМ:

  1. Если водитель год не страховал свой автомобиль. В этом случае жаловаться куда-либо бесполезно, вина лежит исключительно на водителе. Ведь такая ситуация прописана в страховом законодательстве.
  2. При замене водительских прав. В этом случае водитель обязан предоставить в страховую компанию свои новые документы. Иначе может произойти ситуация, когда по новым правам сам водитель или сотрудник страховой компании не смогут посмотреть КБМ.
  3. При смене фамилии может произойти аналогичная ситуация. Поэтому документ, подтверждающий смену фамилии, должен быть предоставлен в страховую организацию.
  4. Если в полис включается водитель, класс которого ниже, чем у владельца, также можно подумать о некорректности КБМ. Однако надо помнить, что КБМ для расчета всегда берется у «худшего» водителя, включенного в полис. Ведь есть риски, которые надо перекрыть более высоким коэффициентом. В этом случае страховка обойдется дороже.
  5. КБМ может обнулиться при сбое в информационной системе.
  6. Страховые компании обязаны вовремя передавать все сведения в единую информационную систему РСА. Если этого не произошло, то КБМ обнулится.
  7. Еще одна распространенная ситуация – приобретение нелегального полиса. Это может произойти как преднамеренно, так и совершенно случайно. Поэтому важно помнить, что приобрести полис ОСАГО можно либо непосредственно в офисе страховой компании, либо оставив заявление на их официальном сайте. Других вариантов нет.
  8. Обнуление КБМ может произойти по вине сотрудников страховых организаций. Могут быть внесены в систему случайно или осознанно неверные данные о водителе.

Проверьте ваше значение КБМ

В каких случаях необходимо восстановление кбм

Восстановление КБМ необходимо во всех перечисленных случаях, за исключением тех, где виновен сам автомобилист: отсутствие страховки в течение года или приобретение нелегальной страховки.

Также случается, что водитель становился виновником ДТП, по которым были произведены выплаты. Предполагая более низкий (выгодный) коэффициент, водитель просто мог забыть о таких случаях.

В этой ситуации говорить о восстановлении КБМ не имеет смысла.

В остальных ситуациях обнуления восстановить КБМ необходимо. От этого будет зависеть стоимость полиса ОСАГО. Кроме того, можно будет произвести перерасчет уже оплаченного полиса по неверному КБМ и вернуть свои средства.

Какие документы необходимы для восстановления КБМ

Прежде всего необходимо написать заявление. Без него восстановить КБМ при обращении будет невозможно.

К заявлению прилагаются:

  1. старые полисы ОСАГО;
  2. квитанция об оплате нового полиса по неверному КБМ (или другое подтверждение оплаты);
  3. ксерокопия водительского удостоверения с обеих сторон. Если происходила замена, то ксерокопии обоих документов;
  4. ксерокопия паспорта автомобиля;
  5. ксерокопия паспорта заявителя;
  6. если произошла смена фамилии, то ксерокопия документа, подтверждающая этот факт;
  7. документы, которые могут послужить доказательством правоты водителя: справка из ГИБДД об отсутствии аварий, справка из страховой об отсутствии выплат (если заявление подается не в ее офис).

Если в страховку внесено, что водитель может управлять другими транспортными средствами, то необходимо будет предоставить и ксерокопии их документов (паспортов).

Как подать заявление на восстановление КБМ

Заявление подается в зависимости от компании, куда обращается заявитель, в произвольной форме или в форме четко установленного образца. Ниже будет подробно об этом рассказано.

Порядок действий

Заявление лучше сначала адресовать в свою страховую компанию. Ведь поданное заявление в РСА все-равно изначально будет перенаправлено в страховую компанию водителя.

https://www.youtube.com/watch?v=mk1o2htKIIQ

Заявление нужно предоставить в офис компании вместе с соответствующими документами.

В РСА следует подавать заявление, когда страховая компания ушла с рынка, обанкротилась, отказывает в рассмотрении заявления. Также если после рассмотрения заявления в страховой компании водитель недоволен результатами, т.е.

считает их ошибочными, можно обратить в РСА.

В Центробанк заявление подается, если страховая компания не предоставит ответ в отведенные сроки или же отказывается принять заявление вовсе.

Однако, и в этих случаях первоначально лучше обращаться в РСА.

Сроки рассмотрения

Сроки рассмотрения данного вопроса в каждой компании устанавливаются свои, и варьируют от 20 до 60 дней. Восстановление в страховой происходит бесплатно. Если в отведенные сроки ответ не получен, то можно обращаться в вышестоящие организации – РСА или Центробанк.

РСА или Центробанк рассмотрят заявление за 30 дней с момента подачи.

Существуют онлайн-сервисы, которые за определенную плату могут помочь в решении данного вопроса за 1-5 дней.

Как подать заявление в РСА

Сначала надо распечатать бланк заявления. Данная организация примет к рассмотрению только документ установленного образца. В верхнем правом углу заполнить свои данные: ФИО в родительном падеже, домашний адрес и номер мобильного телефона. А в теле документа заполнить все поля, касающиеся документов и персональных данных.

В сути обращения надо указать, что заявитель просит пересмотреть свой КБМ и внести откорректированные данные в автоматизированную информационную систему РСА.

Подать заявление можно тремя способами:

  1. Подойти в офис, который находится по адресу: г. Москва, ул. Лосиновская, д.27, стр.3. Прием документов ведется во вторник ‒ с 15.00 до 18.00, по четвергам – с 9.00 до 12.00. Но это удобно далеко не всем гражданам.
  2. Отправить заявление заказным письмом с уведомлением о вручении по вышеуказанному адресу.
  3. Отправить отсканированный документ по электронной почте.

Как подать заявление в электронном виде

Существует адрес электронной почты РСА для приема заявлений. Это сделано для быстрого и более удобного обращения граждан. Адрес электронной почты указан на официальном сайте РСА.

В самом низу открывшейся страницы будет виднеться строчка «Электронная приемная». Надо кликнуть по ней. Откроется новое окно.

В нем с левой стороны будут размещены контакты РСА, в том числе адрес электронной почты.

По адресу надо выслать отсканированные копии документов, причем водительское удостоверение должно быть отсканировано с двух сторон. И также прикрепить отсканированную версию заявления.

Как подать заявление в Центробанк

Центробанк – это последняя инстанция, куда следует обращаться по восстановлению КБМ. При бездействии страховой компании сначала нужно обратиться в РСА. Для подачи жалобы надо зайти на официальный сайт Центробанка по ссылке https://www.cbr.ru/osago/.

В сути претензии указывается «Неверное применение КБМ при оформлении договора ОСАГО». А сама жалоба заполняется в произвольном порядке. Также следует загрузить копии всех документов, чтобы проверка была более тщательной и быстрой.

Как подать заявление в страховую компанию

В страховую компанию заявление с просьбой восстановить КБМ предоставляется в произвольной форме. Но лучше уточнить в самой организации, какие данные должны быть указаны. Как правило, допускается вольное заполнение подобного документа. Оно пишется на имя директора организации.

К заявлению следует приложить копии вышеперечисленных документов (см. п.4) и реквизиты банковского счета.

Сотрудник страховой организации должен выдать на руки ксерокопию заявления с пометкой о принятии документов и заявления. После рассмотрения вопроса страховая организация должна известить заявителя о результатах и внести новые данные КБМ в единую систему.

Если заявитель не может подойти в страховую организацию лично, можно оставить заявление онлайн на официальном сайте компании и приложить отсканированные копии документов. Предварительно надо зарегистрироваться на этом сайте и оставить свой электронный адрес для получения ответа.

Образец заявления

Скачать образец заявления в страховою кампанию о восстановлении КБМ вы можете по ссылке.

Что делать в случае отказа восстановления КБМ

В случае отказа всегда стоит пробовать обращаться в вышестоящие инстанции. Порядок обращения следующий:

  1. Страховая компания.
  2. РСА.
  3. Центробанк.

Если же отказ в восстановлении придет от Центробанка, то, вероятнее всего, возможности восстановить ваш КБМ не предусмотрено. Однако, и на этот случай есть последняя инстанция – суд.

Заключение

Восстанавливать свой КБМ можно и, главное, нужно. Ведь это экономия средств не только в настоящий момент, но и в последующие годы при приобретении полиса ОСАГО. Главное, выявить причину. В таком случае восстановление КБМ займет немного времени и не вызовет больших неудобств.

Источник: https://xn--80a5ad.xn--80aswg/blog/zayavlenie-na-vosstanovlenie-kbm

Заявление на восстановление КБМ

Рса бланки заявлений

Коэффициент бонус-малус (КБМ) отражает страховой опыт автолюбителя. При аккуратной безаварийной езде водитель получает скидку на оформление полиса ОСАГО.

Если же в прошлом выплачивались компенсации из-за ДТП, были зафиксированы мошеннические действия со стороны участника дорожного движения, то КБМ будет увеличен, а стоимость страховки возрастет. Однако в некоторых случаях коэффициент неверен.

Среди вероятных причин ошибки: невнимательность страхового агента, замена документов или системный сбой. Для поправки значения необходимо составить заявление на восстановление КБМ. Подробнее о подаче запроса и сроках рассмотрения – далее.

Форма заявления на восстановление КБМ не утверждена законом. Запрос можно составить в свободном виде, но обязательно указать следующие аспекты:

  1. ФИО. Если за период страхового стажа фамилия, имя или отчество менялись, то следует дополнительно указать предыдущие данные.
  2. Данные водительского удостоверения. Стоит вписать серию и номер прав, указать прошлые в/у, срок действия которых уже истек (если такие имеются).
  3. Изложить суть проблемы. Жалоба должна содержать подробное описание ситуации, без обвинений, угроз или рассуждений. Текст должен быть лаконичным, а претензии – по делу.
  4. Указать способы решения ситуации. В претензию вносят запрос о корректировке КБМ. При желании можно потребовать пересчета стоимости ранее оформленных ОСАГО. В этом случае придется доказать, что ошибка в коэффициенте повлекла финансовые потери.
  5. Контактные данные. Стоит написать номер телефона для связи, адрес электронной почты, место проживания. В противном случае ответ по претензии может потеряться.
  6. Дата и подпись. В конце заявления на восстановление КБМ стоит указать число составления заявки и поставить подпись.

При составлении запроса важно соблюдать правила русского языка. Дополнительно следует ссылаться на законодательство. Например, на Федеральные законы «О защите прав потребителя» №2300-1 и «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» №40.

Какой пакет документов потребуется собрать

Конкретный перечень документов, необходимых для подачи заявления на восстановление КБМ, зависит от ситуации, повлекшей некорректное отображение коэффициента. В обязательном порядке автолюбителю понадобится приложить к запросу:

  • копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, с обязательным указанием информации о ранее выданных документах;
  • копию водительских прав;
  • копии действующего и ранее оформленных бланков полисов ОСАГО;
  • справки из страховых компаний, подтверждающие отсутствие компенсаций по договорам ОСАГО в прошлом;
  • подтверждение из Госавтоинспекции о безаварийной езде.

При смене ФИО могут понадобиться свидетельства о браке/разводе или иные документы, подтверждающие правомерность изменения персональных данных.

Чтобы избежать некорректного КБМ, стоит оповещать страховую компанию о любых изменениях персональных данных. Получение новых прав или смена фамилии могут не отображаться в автоматизированной системе, что приведет к ошибкам при расчете стоимости ОСАГО.

Как правильно составить заявление в страховую компанию о восстановлении КБМ (образец)

Образец обращения пригодится при личном посещении офиса страховой фирмы. При подаче запроса в электронном виде достаточно заполнить предлагаемые поля на сайте компании, чтобы заявление сформировалось автоматически. Далее приведен пример запроса на замену данных, который можно использовать в качестве образца.

Заявление можно напечатать или написать от руки. Четких требований в отношении порядка оформления не существует.

Куда следует обратиться с жалобой, если время принятия решения истекло

К сожалению, страховые компании часто затягивают срок рассмотрения заявления на восстановление КБМ. В этом случае стоит подать жалобу в вышестоящие инстанции.

РСА

Российский Союз Автостраховщиков принимает запросы удаленно через Интернет. Для подачи претензии на корректировку следует:

  • зайти на официальный сайт Союза;
  • перейти в раздел «Обратиться в РСА»;
  • скачать бланк заявления установленного образца, заполнить его на компьютере или от руки;
  • переслать скан-копию запроса на электронный адрес request@autoins.ru.

Претензию следует формировать грамотно, кратко, но не упуская важных деталей. Дополнительно к запросу важно приложить документы, указанные ранее: паспорт, удостоверение на право управления транспортом, копии полисов ОСАГО.

Центробанк

Центральный Банк России регулирует деятельность страховщиков, поэтому является наивысшей инстанцией, непосредственно занимающейся восстановлением КБМ. Сразу обращаться в Центробанк нет никакого смысла: организация отклонит запрос, перенаправив его в компании на местах. Однако в некоторых случаях обращение вполне обоснованно, например:

  • если страхования компания затягивает процесс корректировки;
  • если фирма необоснованно отказала в изменении коэффициента и пересчете стоимости ОСАГО.

Подать запрос на корректировку бонуса-малуса можно онлайн. К заявлению требуется приложить не только указанные выше документы, но и официальные отказы от страховой (если такие есть).

Если инстанции не спешат или не хотят восстанавливать КБМ, то можно обратиться в Роспотребнадзор. Организация принимает претензии в ходе личного приема, через официальный сайт или по почте. В крайнем случае, отстоять свои права, потребовать компенсацию материального и морального вреда можно в суде.

Образец заявления о восстановлении КБМ в РСА

Чтобы восстановить КБМ через Российский Союз Автостраховщиков, можно воспользоваться свободной формой запроса. Ниже приведено заявление, на которое можно ориентироваться при описании ситуации. В нем отражены ФИО, контактные данные, информация о водителе, данные о полисах. Имеются ссылки на действующее законодательство.

Если не хочется тратить свое время и нервы на общение со страховой компанией, то можно воспользоваться услугами брокеров. Они сами отправляют запросы в нужные инстанции. Услуги брокеров стоят недорого, но есть риск столкнуться с мошенниками и не получить результата.

Как подать в РСАзаявление на выплату?

Рса бланки заявлений

В ряде случаев за возмещением по ОСАГО нужно обращаться не в страховую компанию, а в Российский Союз Автостраховщиков (РСА). Порядок урегулирования убытка через РСА несколько отличается от обращения непосредственно к страховщику.

В частности, РСА занимается возмещением вреда жизни или здоровью граждан, полученному в результате ДТП, если:

  • виновник скрылся с места аварии и не был в итоге установлен;
  • виновник не застраховал свою автогражданскую ответственность;
  • страховая компания виновника лишилась лицензии или признана банкротом.

Вред имуществу возмещается только в случае лишения лицензии или банкротства страховщика виновника дорожно-транспортного происшествия.

Сюда не относятся случаи, когда убыток урегулируется в рамках прямого возмещения ущерба, то есть когда потерпевший по закону обязан обратиться в свою страховую компанию.

РСА не занимается страховыми выплатами, а возмещает ущерб в рамках компенсационных выплат. Отличие компенсационной выплаты от обычной в следующем.

  1. Только денежная выплата, без возможности ремонта на СТОА.
  2. Нет компенсации почтовых расходов и расходов на юриста.

В остальном у потерпевшего те же права, что и при возмещении ущерба по ОСАГО через страховую компанию. В частности, можно оспорить размер выплаты, если автовладелец считает, что ее занизили. РСА обязан рассмотреть письменную претензию относительно размера выплаты в течение десяти дней с момента получения.

Максимальный размер компенсационной выплаты по вреду жизни или здоровью составляет полмиллиона рублей, по имущественному ущербу – четыреста тысяч рублей.

Есть три способа подачи заявления на компенсационную выплату.

  1. Личное обращение в московский офис РСА.
  2. Отправка заявления и документом по почте.
  3. Обращение к представителю РСА.

В случае личного обращения следует обращаться по адресу: улица Люсиновская, дом 27, строение 3. Офис работает с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:45 без обеденного перерыва.

Отправлять документы нужно на тот адрес, но нужно предварительно заверить у нотариуса все копии документов. Заявление и документы желательно отправлять заказным письмом с уведомлением о вручении и описью вложений, чтобы при необходимости доказать факт отправки.

Кроме того, есть страховые компании, представляющие интересы РСА в отдельных регионах.

Уточнить, какие компании входят в перечень представителей, можно по телефону «горячей линии» РСА:

  • 8 (800) 200-22-75 – для регионов России;
  • +7 (495) 641-27-85 – для Москвы и Московской области.

Подача документов через страховую компанию-представителя РСА выгодна тем, что заявителю не придется оплачивать почтовые расходы.

В заявлении на компенсационную выплату указываются сведения о заявителе, обстоятельства дорожно-транспортного происшествия и реквизитах для перечисления денег. У потерпевшего вряд ли возникнут сложности при заполнении заявления, так как оно во многом дублирует Извещение о ДТП.

В случае с причинением вреда жизни или здоровью пешехода данные можно взять из официальных документов ГИБДД и следственных органов.

При возникновении вопросов по какому-либо пункту заявления потерпевшему стоит обратиться за консультацией на «горячую линию» РСА. Такой подход исключит вероятность ошибки, из-за которой могут увеличить срок рассмотрения документов.

Срок рассмотрения документов и заявления составляет двадцать дней, кроме выходных праздничных дней, если передан полный комплект документов.

РСА обязан в течение указанного срока рассмотреть обращение и осуществить денежную выплату. В случае отказа в возмещении ущерба соответствующее уведомление направляется в тот же срок.

В зависимости от обстоятельств дорожно-транспортного происшествия РСА запросит один из следующих наборов документов.

  1. Причинение вреда жизни.
  2. Причинение вреда здоровью.
  3. Причинение имущественного ущерба.

В дополнение к указанным ниже документам могут запросить дополнительные справки, но в большинстве случаев это не требуется. Во всех случаях требуются заявление на компенсационную выплату и банковские реквизиты.

  1. Документы, подтверждающие право на выплату, если у погибшего не было иждивенцев.
  2. Документы в подтверждение права на выплату по потере кормильца.

  3. Документы государственных органов (ГИБДД, полиция, суд), подтверждающие наступление страхового случая.
  4. Согласие опеки (если выгодоприобретателю нет 18 лет).
  5. Документы, подтверждающие расходы на погребение.

  6. Гражданский паспорт выгодоприобретателя.
  7. Копия свидетельства о смерти.
  1. Документы государственных органов (ГИБДД, полиция, суд), подтверждающие наступление страхового случая.
  2. Согласие опеки (если потерпевшему нет 18 лет, а выплату нужно перечислить на счет его законного представителя).
  3. Справка от станции скорой помощи, если медпомощь оказывалась на месте ДТП.

  4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы на лекарства и лечение.
  5. Документы, подтверждающие прочие дополнительные расходы.
  6. Документы, подтверждающие размер утраченного дохода.
  7. Справка о присвоении инвалидности (если есть).
  8. Заключение судебно-медицинской экспертизы.
  9. Документы о ходе лечения потерпевшего.

  10. Гражданский паспорт потерпевшего.
  1. Документы государственных органов (ГИБДД, полиция, суд), подтверждающие наступление страхового случая.
  2. Заключение независимой экспертизы.
  3. Извещение о ДТП.

Далее перечень документов разнится для физических и юридических лиц.

От физлица потребуют предоставить следующие бумаги.

  1. Документы, подтверждающие право собственности на имущество, если поврежден не автомобиль.
  2. Документы, подтверждающие право на владение транспортным средством, например, ПТС.
  3. Гражданский паспорт.

Юридическому лицу нужно предоставить следующие бумаги.

  1. Документы, подтверждающие право собственности на имущество, если поврежден не автомобиль.
  2. Документы, подтверждающие право на владение транспортным средством, например, ПТС.
  3. Страницы Устава (первая, последняя и страницы с полномочиями руководства).
  4. Свидетельство о постановке на учет в налоговой.
  5. Доверенность и копия паспорта представителя.
  6. Свидетельство о госрегистрации юрлица.
  7. Приказ о назначении руководителя.
  8. Путевой лист на день ДТП.
  9. Выписка из ЕГРЮЛ.

Источник: https://www.inguru.ru/kalkulyator_osago/stat_kak_podat_v_rsa_zayavlenie_na_vyplatu

Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства | ГАРАНТ

Рса бланки заявлений

Приложение 2
к Положению Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П”О правилах обязательного страхованиягражданской ответственностивладельцев транспортных средств”(с изменениями от 6 апреля 2017 г.,

8 октября 2019 г., 16 июля 2020 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства 1. Страхователь _________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” на срок действия с “__”_______ 20__г. по “__”_______ 20__г. 2. Транспортное средство Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ____________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ___________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: _____________ ______________________________________ (номер) (дата очередного технического осмотра) /-\ /-\ Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет \-/ \-/ Цель использования транспортного средства (отметить нужное): /-\ | | личная, |-| | | учебная езда, |-| | | такси, |-| | | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, |-| | | прокат/краткосрочная аренда, |-| | | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, |-| | | дорожные и специальные транспортные средства, |-| | | экстренные и коммунальные службы, |-| | | прочее \-/ 3. К управлению транспортным средством допущены: /——\ любые водители (без ограничений) | | |——| только следующие водители | | \——/

N
п/п
Фамилия, имя,
отчество*
Дата
рождения
Водительскоеудостоверение

(серия, номер)

Стаж управлениятранспортнымсредствомсоответствующейкатегории, полных

лет

4. Транспортное средство будет использоваться с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства ____________________________, (номер) страховщик _____________________________________________________________. (наименование страховщика) 5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года ____________________________________ _________________________________________________________________________ Страховой полис ____________ получил. (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического
обслуживания
Адрес места нахождения

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. Страхователь ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Заполняется страховщиком / представителем страховщика 6. Страховая премия

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

территории преимущественного использования транспортного средства

количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды

возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством

сезонного и иного временного использования транспортного средства

срока действия договора обязательного страхования

технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства

отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КС

КП

КМ

КО

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию:

_____________ _____________.

(номер) (дата) 7. Особые отметки _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Страховщик/представитель страховщика ____________(______________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата заполнения заявления)

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

Источник: https://base.garant.ru/70752926/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.